http://s5.uploads.ru/t/BluS9.png

Код:
[b][color=#0000ff]Ваше ФИО: [/color][/b]заполнять здесь
[b][color=#0000ff]Звание: [/color][/b]заполнять здесь
[b][color=#0000ff]Должность: [/color][/b]заполнять здесь
[b][color=#0000ff]Подразделение: [/color][/b]заполнять здесь
[b][color=#0000ff]ФИО сотрудника, повысившего/принявшего вас: [/color][/b]заполнять здесь
[b][color=#0000ff]Дата изменения: [/color][/b]заполнять здесь